Ruptura de menisc nu înseamnă automat proteză. Ortoped: „Fiecare săptămână de amânare scade șansele de salvare”

O răsucire bruscă a genunchiului, o durere care nu mai trece și senzația că articulația s-a înțepenit. Pentru mulți pacienți, primul gând nu este „ce mi s-a întâmplat?”, ci „oare ajung la proteză?”. Frica aceasta e motivul pentru care consultul se amână luni întregi — exact în perioada în care meniscul rupt are cele mai mari șanse să fie reparat.

Dr. Alexandru Grecu, medic specialist în ortopedie și traumatologie la Spitalul MedLife Craiova, spune că diagnosticul de „ruptură de menisc” nu înseamnă automat sala de operație și nici proteză. Înseamnă însă un genunchi care trebuie văzut la timp.

Cum cedează meniscul și ce semnale nu trebuie ignorate

Fiecare genunchi are două meniscuri, unul intern și unul extern. Sunt structuri semicirculare din fibrocartilaj, așezate între femur și tibie, cu rolul de a prelua presiunea și de a o distribui pe o suprafață cât mai mare, protejând cartilajul articular. Contribuie, de asemenea, la stabilitatea și la lubrifierea articulației.

Cât de bine se vindecă o ruptură depinde, însă, de locul în care apare.

„Vascularizația meniscului este prezentă, în principal, în treimea sa periferică. Rupturile localizate în această zonă au cele mai bune șanse de vindecare și, implicit, cele mai bune șanse de a putea fi suturate.

Pe măsură ce ne apropiem de centrul meniscului, capacitatea de vindecare scade. Mult timp s-a considerat că rupturile din zona lipsită de vase de sânge nu pot fi reparate. Studiile recente și experiența practică arată, însă, că lucrurile nu sunt atât de categorice.

Din acest motiv, simpla formulare «ruptură de menisc» nu oferă suficiente informații. Este esențial să știm unde este situată ruptura și ce tip de ruptură este”, a explicat dr. Alexandru Grecu, medic specialist în ortopedie și traumatologie la Spitalul MedLife Craiova.

Leziunea poate apărea în urma unui traumatism - genunchiul se răsucește în timp ce piciorul rămâne fixat pe sol, fie în timpul sportului, fie la mișcări obișnuite, precum coborârea dintr-o mașină — sau pe fondul degenerării progresive a meniscului.

„Odată cu trecerea timpului, meniscul își pierde din elasticitate și poate ajunge să se fisureze în timpul unor gesturi obișnuite, precum ridicarea din poziția ghemuit sau o mișcare făcută în timpul lucrului în grădină. Această situație este întâlnită mai frecvent la pacienții maturi, fără a depinde însă exclusiv de vârstă.

De cele mai multe ori, pacientul nu poate identifica un accident propriu-zis și spune că nu a făcut nimic neobișnuit. În practică, cele două mecanisme de producere se pot suprapune, iar aici apar frecvent interpretările greșite. Un menisc degenerat este mai fragil și poate ceda la un traumatism mult mai ușor decât ar rezista un menisc sănătos.

Un bărbat de 55 de ani care își răsucește genunchiul pe scări poate suferi o ruptură la fel de instabilă și cu aceeași indicație chirurgicală precum un fotbalist de 22 de ani. Vârsta modifică împrejurările în care apare leziunea, dar ruptura propriu-zisă poate fi la fel de severă”, a spus dr. Grecu.

Durerea nu este singurul semnal. Pacienții ajung în cabinet cu o durere localizată pe linia articulației, pe partea internă sau externă a genunchiului, cu o umflare care în leziunile meniscale apare la câteva ore după accident, nu imediat. Apar durerea la ghemuit, la coborârea scărilor sau la mișcările de răsucire, senzația că genunchiul cedează ori scapă de sub control, agățările și click-urile din timpul mișcării.

Există însă un semn care schimbă tot calendarul.

„Blocajul articular impune un consult rapid, nu o evaluare amânată cu câteva luni. Genunchiul rămâne îndoit și nu mai poate fi întins complet, deoarece un fragment de menisc s-a interpus între suprafețele osoase, comportându-se ca o pană. Articulația nu poate depăși mecanic acel obstacol, așa că intervenția chirurgicală nu ar trebui amânată.

Examenul clinic rămâne primul instrument de evaluare și permite orientarea corectă în majoritatea cazurilor. Urmărim localizarea durerii pe linia articulară, reacția genunchiului la testele de rotație și capacitatea de extensie a articulației.

Unul dintre semne este identificat prin palpare: apăsarea exact în dreptul rupturii, pe linia articulației, provoacă o durere intensă și scurtă, cunoscută sub denumirea de «țipăt al meniscului». RMN-ul confirmă leziunea și, mai important pentru alegerea tratamentului, ne oferă informații despre tipul rupturii, arătând localizarea acesteia, dacă este stabilă sau deplasată și dacă se află într-o zonă vascularizată, în care șansele de sutură sunt mai mari.

Decizia definitivă se ia în sala de operație, în timpul intervenției, atunci când meniscul poate fi examinat direct. Radiografia nu vizualizează meniscul, dar rămâne obligatorie la pacientul trecut de 40 de ani. Ea ne arată dacă durerea apare pe fondul artrozei, situație care poate modifica în totalitate conduita terapeutică. La pacientul matur, încep evaluarea printr-o radiografie și solicit ulterior RMN-ul numai dacă acesta mai este necesar”, a precizat medicul.

Rezultatul investigației trebuie citit împreună cu examenul clinic. Luat separat, poate duce la concluzii greșite: un studiu american realizat pe aproape o mie de persoane de peste 50 de ani, publicat în New England Journal of Medicine, a arătat că 61% dintre cei care aveau o ruptură de menisc la RMN nu avuseseră nicio durere în luna anterioară examinării.

„Din acest motiv, nu recomand nimănui operația exclusiv pe baza rezultatului RMN, dar nici nu exclud intervenția numai din cauza acestui rezultat”, a adăugat dr. Grecu.

Riscul nu îi vizează doar pe sportivii cu mișcări de pivotare. Sunt expuse și persoanele care revin brusc la efort după luni de pauză, iar după 40–45 de ani meniscul devine treptat mai fragil și poate ceda la traumatisme mici, cu o imagine RMN identică celei a unei rupturi produse violent.

„Excesul ponderal grăbește apariția leziunilor și poate influența negativ evoluția acestora. La fiecare pas, fiecare kilogram suplimentar se transformă într-o încărcare mai mare la nivelul genunchiului. Sunt expuse și persoanele care lucrează mult în genunchi sau ghemuite, precum montatorii de gresie și parchet, lucrătorii din agricultură sau minerii.

Un alt factor de risc este reprezentat de instabilitatea genunchiului dată de o ruptură veche și netratată a ligamentului încrucișat anterior. În această situație, meniscul preia un rol suplimentar de stabilizator, pentru care nu este conceput, și ajunge să cedeze în timp.

Un mecanism asemănător apare și la genunchiul cu ax deviat, unde un singur compartiment suportă cea mai mare parte a încărcării. Meniscul discoid este o variantă anatomică prezentă de la naștere. Acesta se poate rupe încă din copilărie sau din adolescență”, a menționat ortopedul.

Sutura, nu rezecția. Ce se joacă în primele săptămâni

Tratamentul se stabilește după consultație și investigații imagistice, iar în alegere contează starea meniscului, nu anii din buletin.

„Trebuie să știm dacă ruptura este stabilă sau dacă fragmentul se deplasează în interiorul articulației, dacă produce blocaje ori agățări și dacă este localizată într-o zonă în care poate fi suturată. În fiecare situație în care acest lucru este posibil, obiectivul meu este să suturez meniscul.

Sutura reprezintă prima opțiune. Rezecția rămâne soluția pentru cazurile în care țesutul nu mai poate fi salvat și, chiar și atunci, încerc să îndepărtez cât mai puțin posibil. În prezent, scopul operației nu mai este doar îndepărtarea fragmentului rupt, ci păstrarea unei cantități cât mai mari de menisc. Și tehnica a evoluat, deoarece implanturile și instrumentele actuale permit realizarea unor suturi care, în trecut, nu erau posibile”, a explicat medicul.

Sutura nu se poate face însă în orice condiții. Ruptura trebuie să aibă o configurație care permite repararea, țesutul meniscal trebuie să fie încă de bună calitate, iar genunchiul trebuie să fie stabil sau stabilizat în cadrul aceleiași intervenții. Localizarea contează, cu cele mai mari șanse în zona vascularizată, dar rezultate bune apar și pe zonele slab vascularizate.

„Indiferent de zonă, cu cât sutura se realizează mai repede după producerea rupturii, cu atât cresc șansele ca meniscul să poată fi salvat. Fiecare săptămână de amânare reduce aceste șanse. Din păcate, numeroși pacienți ajung la consultație într-un moment în care sutura nu mai poate fi luată în considerare.

Unii au continuat luni întregi să folosească un genunchi care agăța și s-au prezentat prea târziu. La alții, țesutul meniscal s-a degradat atât de mult încât nu mai poate susține o sutură. Un menisc rupt și lăsat netratat se deformează, se fragmentează treptat și își pierde calitatea. O ruptură care putea fi suturată în primele săptămâni poate deveni imposibil de reparat după câteva luni.

Studiile recente au evaluat exact influența timpului asupra posibilității de reparare. La fiecare zece zile trecute între accident și operație, șansa ca ruptura să mai poată fi suturată scădea semnificativ. În rândul pacienților operați devreme, aproape nouă din zece rupturi au putut fi reparate. În cazul celor operați târziu, mai puțin de jumătate au mai putut fi suturate”, a adăugat dr. Grecu.

O ruptură instabilă se operează indiferent de vârsta pacientului. Un fragment care blochează articulația, o ruptură în toartă de coș, un menisc deplasat sau o ruptură a rădăcinii meniscale sunt urgențe chirurgicale, iar așteptarea înseamnă pierdere de cartilaj și de timp în care sutura mai era posibilă.

„În cazul unei fisuri care nu blochează articulația, într-un genunchi care prezintă o durere difuză pe fond de uzură, tratamentul începe prin recuperare medicală, cu exerciții concentrate pe întărirea cvadricepsului, scădere în greutate, administrarea pe termen scurt a unui antiinflamator și, atunci când este necesar, realizarea unei infiltrații.

Atunci când sunt utilizate la momentul potrivit, acestea pot amâna pentru mult timp discuția despre o intervenție chirurgicală. Atenție, însă: kinetoterapia nu poate sutura un menisc. Un fragment care se deplasează în interiorul articulației nu se fixează la loc prin exerciții. El continuă să agațe și să frece cartilajul la fiecare pas. În acest timp, meniscul continuă să se degradeze și poate trece dintr-o stare în care putea fi reparat într-una în care sutura nu mai este posibilă.

Rezecția ajunge, în cele din urmă, să fie necesară, dar cantitatea de menisc îndepărtată poate fi mai mare. Cartilajul deteriorat în lunile de așteptare nu se mai reface niciodată. Ruptura de menisc nu înseamnă automat că pacientul va ajunge la proteză. Către protezare pot conduce însă două greșeli la fel de costisitoare: îndepărtarea unei porțiuni de menisc care ar fi putut fi salvată și lăsarea unui menisc instabil să deterioreze cartilajul sub pretextul unui tratament conservator indicat greșit. În ambele situații se pierde cartilaj”, a mai menționat medicul.

Studiile care au urmărit pacienții la mai mulți ani după intervenție arată că genunchii la care meniscul a fost suturat au ajuns la protezare mult mai rar decât cei la care s-a realizat rezecția meniscală.

„Am observat același lucru și în practica mea: genunchii la care meniscul a putut fi păstrat îmbătrânesc mai bine decât cei la care a fost necesară rezecția. În cazul pacientului matur, fisura degenerativă a meniscului este adesea un semn al artrozei, nu cauza acesteia.

Proteza devine necesară atunci când artroza ajunge în stadiul final și cartilajul dintre suprafețele osoase este complet consumat. Pacientului speriat de diagnosticul de «ruptură» îi explic faptul că întrebarea esențială nu este «trebuie să mă operez sau nu?», ci «ce fel de ruptură am?». Răspunsul poate fi stabilit în cabinet, cu imaginile RMN pe ecran și cu genunchiul examinat clinic.

O ruptură diagnosticată la timp are șanse semnificativ mai mari să fie tratată corespunzător. Unii pacienți au nevoie de sutură, alții de o rezecție cât mai limitată, iar mulți pot fi tratați numai printr-un program de recuperare corect condus”, a spus medicul ortoped.